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gem. Art. 246a § 1 Abs. 2 Nr. 1 und § 2 Abs. 2 Nr. 2 EGBGB

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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie
es zurück.)

An
ProMinimis e.V. 
z.Hd. Schwester Doreén Knopf
Zollerstr. 5
D-87672 Roßhaupten 

Fax: 08367 / 913 924-8
kontakt (at) prominimis.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Erwerb
der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*) _______________ / erhalten am (*) _______________

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Name des/der Verbraucher(s)

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Ort / Datum

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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(*) Unzutreffendes streichen.